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城乡居民基本医保、城镇职工医保相关政策解答

时间:2018-04-04 09:28来源:未知 作者:院刊编辑部 点击:

一、我市城乡居民基本医保政策一体化开始实行的时间?

2018年11日起正式实行。

二、城乡基本医保参保对象(含以往的城镇居民医保、新农合、大学生医保):

①   除参加城镇职工基本医疗保险以外的本市户籍城乡居民。

②本市行政区划内就读的大中专、技校学生,包括侨、港、澳、台学生。

③驻县(市、区)武警中队、武警森林支队官兵。

④持有本市居住证(或暂住证),且未参加其他基本医疗保险的居民。

⑤在泉州居住1年以上的非从业港澳台人员。

三、城乡基本医疗保险政策“六统一”

统一定点管理,统一覆盖范围,统一筹资政策,统一保障待遇,统一基金管理,统一医保目录。

四、城乡居民基本医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例:

参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定从统筹基金中支付,个人按一定比例分担。城乡居民基本医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例具体如下:


市级统筹区内县属的三级医院执行二级医院的医保支付政策,二级的乡镇卫生院执行一级医院的医保支付政策。

市级统筹区内各级中医医院的城乡居民基本医疗保险报销比例按降低一个医院等级标准执行,最低执行一级医院或社区卫生服务中心的支付标准。

参保对象年度内多次住院的,第二次住院的起付标准为所住医院起付标准的50%,第三次起住院不再设立起付标准。参保对象在市级统筹区内同一医疗联合体内不同医院间转诊的,个及2个以上门诊特殊病种按1个起付标准计算。

城乡居民基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为15万元。

五、城镇职工医保的参保人员可享受什么样的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用报销待遇?

符合报销范围的,起付标准以下部分由个人支付;起付标准以上至最高支付限额以下部分,大部分予以报销,个人也要负担一定比例。 2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700元,二级医院为500元,一级医院为350元;第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用,年度内起付标准次数与住院次数合并计算,起付标准一年只设一次,与住院合并不超过两次。 3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例:


最高支付限额为12万。首次参加职工医保的人员,连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,由统筹基金支付的待遇最高限额不超过我市正常职工医保参保人员医保待遇的50%;参保人员职工医保关系中断时间超过3个月,重新参保缴费时,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医疗保险费后12个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为我市正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%;参保人员职工医保关系中断时间超过3个月,本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保24个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额为我市正常职工医保参保人员医保待遇的50%。高血压、糖尿病两种特殊病种的年度最高支付限额均为4500元。

六、下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

①   应当从工伤保险基金中支付的;

②   应当由第三人负担的;

③   应当由公共卫生服务经费负担的;

④   在境外就医的;

⑤   其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。

本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。

七、城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种和治疗项目种类:

201811日起, 我市城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种和治疗项目共38种,具体如下(加★号的为小儿和学生门诊特殊病种和项目,仅为城乡居民基本医保所属种类):

1、恶性肿瘤门诊化疗和放疗(含白血病);2、重症尿毒症门诊透析治疗;

3、器官移植抗排斥反应治疗;4、结核病规范治疗;

5、重性精神病治疗,包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等

6、再生障碍性贫血;7、慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);8、系统性红斑狼疮;

9、高血压病Ⅱ期和Ⅲ期;10、糖尿病1型和211、苯丙酮尿症;

12、儿童先天性心脏病;13、血友病;14、帕金森病;15、重症肌无力;

16、肝硬化(失代偿期);17、强直性脊柱炎;18、白内障门诊手术治疗;

19、癫痫病;20、支气管哮喘;21、脑卒中及后遗症;

220-6岁儿童听力障碍(干预);23、类风湿性关节炎;

24、甲状腺功能亢进;25、甲状腺功能减退;26、慢性阻塞性肺疾病;

27、慢性肾功能不全;28、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

29、腰椎间盘突出症;30、脑垂体瘤;31、银屑病性关节炎;

32、原发性血小板减少紫癜;★33、学生意外伤害;34、冠心病;

35、自身免疫性溶血性贫血;★360-6岁儿童脑性瘫痪;

37、慢性肾小球肾炎;38、危重病的抢救。

八、城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种单个病种年度基金支付限额:

九、城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种申请与审核确认所需材料:

门诊特殊病种诊断和确定,由二级以上(含二级)定点医疗机构的相应临床科室副主任以上(含副主任)作出,并由定点医疗机构出具诊断证明书,最后经所属医保经办机构确认。

凡申请门诊特殊病种的参保对象,必须携带以下材料交所属医保经办机构审核确认:

①泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表》(详见附件);

②疾病诊断证明书;

③门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单等资料;

④本人社会保障卡;

⑤一寸正面、免冠近期彩照一张。

自医保经办机构审核确认之日起,首次确认有效期为1年,逾期自动失效,如病情需要,必须按照规定办理延期确认手续。

十、城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种就医管理:

①参保居民需携带个人社会保障卡、医保经办机构核发的《门诊特殊病种诊疗证》就医,经治医生须详细填写诊疗情况,门诊特殊病种与普通门诊要分开处方,费用分开结算。

②经治医生需注意诊疗证书书写规范、病种用药范围、不超过一个月以上用药剂量,严格按照《(泉医保(201785号)泉州市医疗保障管理局关于印发基本医保门诊特殊病种和治疗项目管理规定的通知》执行。

十一、医保卡政策变更须知:

2018年11日起,将停止使用原有城镇居民社保卡(背面为绿色“泉州老君岩”图样)、原有《新农合医疗证》,所有参保城镇职工、城乡居民需统一使用社会保障卡(背面为蓝色“国徽”图样)就医购药。没有社会保障卡的参保人员,请尽快到参保所属县区的工商银行支行(制作职工社保卡)或农业银行支行(制作城乡社保卡)申请制作(立等可取),社保卡制作银行网点可查询“泉州市医疗保障网”中的“信息查询”、“社保卡制发服务窗口”。

十二、城乡居民基本医保大病保险资金筹集

提取城乡居民基本医保年度筹资标准5%左右作为大病保险统筹基金,专款专用,从当年度城乡居民基本医疗保障基金中列支。

十三、城乡居民基本医保大病保险结算年度、支付范围:

城乡居民大病保险的结算年度与城乡居民基本医疗保险保障年度相同,可支付医疗费用范围与城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准相同。

十四、城乡居民基本医保大病保险待遇:

起付标准。当参保人员扣除基本医保报销后,个人年度累计自付的政策范围内医药费用,超过市统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入即进入大病保险统筹报销。

报销比例。一个结算年度内,参保居民发生自付的范围内费用,扣除统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入的部分(以下简称可报销费用总额),按下列办法由大病保险统筹基金实行分段阶梯式赔付:

第一段:大病保险实际报销金额≤5万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的55%

第二段:5万元<大病保险实际报销金额≤15万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的65%

第三段:15万元<大病保险实际报销金额≤25万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的75%

最高支付限额。参保居民年度累计获得大病保险统筹最高支付限额为25万元/人。

统筹层次和承办方式。城乡居民大病保险实行市级统筹。城乡居民基本医保大病保险管理服务实行“一站式”即时结算服务,确保参保群众方便、及时享受大病保险待遇。

十五、市医管中心、各县(市、区)、泉州台商区医保管理部咨询电话

市直管理部:2211680522116802           

鲤城管理部:2298659122986592

丰泽管理部:22567351    

洛江管理部:22633723

台商管理部:68182101  

泉港管理部:6816900687976068

晋江管理部:82012333968919(新农合)           

石狮管理部:83010969

南安管理部:3628820186395525

惠安管理部:87363855

安溪管理部:23261622           

永春管理部:23871603

德化管理部:23595885

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